【要点提示】

村卫生室承担着为广大农民群众提供基本医疗卫生保健服务的重要任务，但长期以来，由于缺乏有效监管，使村卫生室的诊疗活动大多较为随意。本案中被告周保军在其开办的村卫生室对二原告女儿诊治过程中即存在过错，故其应就此承担相应的赔偿责任。

【案例索引】

一审：河南省潢川县法院（2007）潢民初字第269号（2007年11月26日）

【案情】

原告  吴海胜，男，1973年5月7日生，汉族，住潢川县城关镇滨河东路13号楼。个体工商户。身份证号：41302419730507007X。

原告  魏泽丽，女，1978年12月15日生，汉族，住潢川县城关镇滨河东路13号楼。潢川县谈店乡计生办工作人员。原告吴海胜之妻。身份证号：41302********。

被告  周保军，男，1971年5月14日生，汉族，住潢川县弋阳办事处爱国村爱国村卫生所。乡村医生。身份证号：41302********。

吴铜系二原告之女。2007年1月底，吴铜开始出现咳嗽，呈间断性有痰、无喘息及发热的症状，经治疗症状可缓解，但反复发作。2007年3月19日，经潢川县人民医院CR检查，诊断为“支气管炎”。二原告于2007年3月31日至2007年4月23日带吴铜在被告周保军的潢川县城关镇爱国村卫生室进行治疗，其间被告对吴铜的诊断为“支气管肺炎”。2007年4月24日，二原告将吴铜送往潢川县人民医院住院治疗，被建议“转上级医院治疗”。当日，二原告将吴铜转入信阳市中心医院儿科住院治疗。该院儿科于2007年4月24日下午5时，对吴铜下发了病危通知单。该通知单上载明对吴铜病情的诊断为“重症肺炎伴心衰、呼衰”，对具体病情评价为“病危、随时有生命危险”。吴铜在该院住院至2007年4月27日。同日，二原告带吴铜到同济医院治疗，经该院门诊诊断为“慢性重症喘息性支气管肺炎”，并于2007年4月27日下午5时入该院儿二科住院治疗。住院当天，该院对吴铜下发了“病重（病危）通知单”，该通知单载明疾病诊断为“慢性重症喘息性支气管肺炎”，对主要病情记载为“患儿可因心衰、呼衰、痰阻而危及生命。”吴铜在该院住院治疗至2007年5月14日下午19时45分，因“重症慢性喘息性支气管肺炎、中重度营养不良、心衰、肝功能不良、呼衰”，经抢救无效死亡。其间原告为吴铜支付的医疗费用有：在被告卫生室治疗期间支出1080元、在潢川县人民医院住院期间支出223.97元、在信阳市中心医院住院期间支出1600.92元、在同济医院门诊及住院治疗期间支出20640.19元。

被告周保军具备乡村医生行医资格，其负责的潢川县城关镇爱国卫生室经有关卫生行政主管部门审核，具备执业资格。其开办的村卫生室未按有关规定建立规范的病历或门诊日志，因被告无法提交吴铜治疗期间的诊疗记录，导致无法进行医疗事故鉴定。

二原告于2007年7月26日以其女儿的死亡是因为被告耽误了治疗，是由治疗差错所致为由，提起诉讼要求判令被告赔偿医疗费24000元、护理费6000元、车费1100元、营养费400元、死亡赔偿金196205元、精神赔偿费50000元，共计277705元。

被告周保军辩称，二原告所诉与事实不符。原告是2007年4月11日上午带孩子到其诊所（爱国卫生室）诊治的，经其检查诊断为“支气管肺炎”。经其对症治疗至2007年4月17日，原告就没来治疗了。门诊前后大约7天时间。请求依法判令驳回原告的诉讼请求。

【审判】

2007年11月26日，潢川法院经审理认为，二原告的女儿吴铜在被告开办的潢川县城关镇爱国村卫生室进行治疗，双方之间即形成医疗服务关系，被告的诊疗行为不规范，延误了二原告女儿的治疗，造成其病情加重经抢救无效死亡。被告在此过程中存在医疗过错行为，其应对二原告承担部分赔偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第六条、第十六条第一款、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条第一款（七）项、《最高人民法院关于贯彻执行 <中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》第十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款、第二十一条第一、二款、第二十四条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款（一）、（六）项、第十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款（八）项、第二十五条第二款、第三十四条第一款、第七十二条第一款、参照《医疗机构管理条例实施细则》第三条（八）项、第五十三条、《医疗机构病历管理规定》第三条的规定，判决被告周保军赔偿原告吴海胜、魏泽丽因女儿吴铜死亡所致的医疗费、护理费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等损失46518.2元。

一审判决后，被告周保军不服，上诉至河南省信阳市中级人民法院。2008年6月18日，信阳市中级人民法院经审理，维持了原判。

【评析】

本案在审理过程中存在两种意见，第一种意见认为，吴铜在被告开办的村卫生室仅是接受门诊治疗，其死亡结果的发生也不在该卫生室，认定吴铜的死亡与被告的治疗行为之间存在因果关系证据不足，应判决驳回原告的诉讼请求；第二种意见认为，被告未能在诉讼中举证证明其在对吴铜诊疗过程中所采取的具体诊疗措施，即没有证据反驳二原告认为其延误了吴铜的治疗而导致其病情加重，并最终死亡的主张。被告应就此承担证据失权的不利后果，应判令被告承担部分赔偿责任。笔者同意第二种意见，理由如下：

一、本案应适用民事法律法规的规定审理

医疗纠纷是一个大的概念，医疗赔偿纠纷只是医疗纠纷的一部分，而引起医疗赔偿纠纷又包括医疗事故赔偿纠纷和非医疗事故赔偿纠纷，本案系因二原告的女儿吴铜在被告开办的村卫生室进行治疗而引发纠纷。由于无法进行医疗事故鉴定，不能适用关于医疗事故赔偿纠纷的相关规定。对于不是医疗事故引起的医疗赔偿纠纷应如何处理，最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》明确规定：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用“民法通则”的规定。因此本案应当适用民事法律规定予以审理。

二、本案应适用特殊侵权民事行为的举证责任分配原则

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，二原告提交法庭的证据足以证明其女儿吴铜曾在被告开办的卫生室进行过治疗的事实，及在该处治疗结束后，吴铜的病情危重，最终因医治无效而死亡的事实。本案被告周保军负有就其治疗行为与吴铜病情危重并最终死亡不存在因果关系及其治疗行为不存在医疗过错提交相应证据予以证明的举证责任。被告开办的村卫生室属于《医疗机构管理条例实施细则》中规定的医疗机构，而根据《医疗机构病历管理规定》第三条的规定“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作”，故被告的村卫生室应建立规范的病历管理制度。在本院指定的举证期限内，被告未能举证出所开办的卫生室依照上述部门规章所规定的病历管理制度建立了病人病历的相关证据。被告周保军无法提交吴铜在其处治疗期间的病历记录，即无法证明其对吴铜的治疗行为是否符合诊疗规范。其没有充分证据反驳二原告认为其耽误了吴铜治疗存在治疗差错的诉讼主张。被告应就此承担证据失权的不利后果。

三、原、被告应分别承担相应民事责任

在被告无法举证证明其医疗行为与患者死亡损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的情况下，可依法推定其医疗行为与吴铜死亡的损害结果之间存在一定因果关系，其应就此对二原告承担部分赔偿责任。

二原告初为父母即承受失去孩子的打击，其身心遭受了巨大痛苦，可以理解亦值得同情。但首先，吴铜自2007年1月底即出现咳嗽、发热等症状，并反复发作。至2007年3月19日，潢川县人民医院诊断其所患病症为“支气管炎”。可见在此期间，吴铜的病情没有得到有效控制。自2007年3月19月至2007年3月31日（即二原告带吴铜到被告的卫生室进行治疗之日）其间十余天未见二原告为吴铜寻求有效治疗的行为。被告周保军在接诊后，诊断吴铜为“小儿支气管肺炎”，表明在此期间吴铜的病情呈恶化、加重趋势。在此情形下，二原告并未将吴铜送往医疗条件较好的上级医院进行治疗，而选择往被告开办的卫生室就诊，并在此治疗近1个月。新生婴儿的体格发育不完善、机体抵抗力差，是众所周知的。纵观吴铜自发病至死亡的全部治疗过程。二原告作为父母，对吴铜所患疾病的危害性认识不足，对孩子应当接受规范治疗重视不足，其在吴铜病情不断加重这一过程中的疏忽大意客观存在。此外，吴铜结束在被告卫生室的治疗后，先后入潢川县人民医院、信阳市中心医院、同济医院治疗，并在后两家医院分别住院治疗3天和18天，吴铜最终于华中科技大学同济医学院附属同济医院死亡。作为本案的损害结果，吴铜的死亡发生在被告治疗行为结束后的20余天。此后三家医院的治疗行为与吴铜死亡是否存在关联并无相应证据证明。该死亡结果的发生是“一因一果”（即完全由被告的治疗行为导致）或“多因一果”（即被告的治疗行为+此后三家医院的治疗行为共同导致）并不明确。故二原告要求被告对吴铜的死亡承担全部责任，缺乏事实依据。基于原、被告各自应当承担的法定义务，结合案件事实，可以确定二原告在本案中亦存在过错。根据双方过错程度，酌定二原告自行承担医疗费等项损失的80％，被告承担医疗费等项损失的20％。

近年来，农村医疗纠纷案件呈现以下特点：一是农村医疗纠纷案件增长快，医疗过错明显。近年来，虽然农村医疗卫生体制改革不断深化，卫生设施、条件有明显改善，但是当前乡村医生因诊断、注射、用药、急救、护理等方面引发的矛盾纠纷却屡见不鲜，医疗赔偿案件逐年上升。该类纠纷往往由于乡村医生因处理不及时，或因赔偿不到位引发诉讼，给农村社会的和谐稳定带来隐患。二是农村医疗纠纷的诉讼主体复杂。实践中，因为乡村医生或分布在村卫生所，或以家代所，或以个体诊所的形式出现，导致医疗赔偿纠纷案件的被告主体复杂。三是患方索赔的医疗费等费用难以执行。乡村医生因其医疗行为引起医疗纠纷后，赔偿款少则几万元，多则十几万元。而目前农村行医人员逐渐增多，以及农村经济不够发达的客观条件决定了行医收入非常有限，无力承受巨额赔偿。导致法院判决难以执行。笔者以为，要化解农村医疗纠纷案件，应该从以下几方面入手：一要加强法制宣传教育，使乡村医生懂得因医疗过错造成患者损害是要承担赔偿责任的，并严格要求自觉提高乡村医生依法执业意识，增强医疗忧患意识。二要强化医疗卫生培训，不断提高乡村医生的医疗技术水平，加强对乡村医生执业资格准入的审查和管理，杜绝不合格人员进入乡村医生行列。三要加强对农村个体诊所执业范围和个体医生执业资格的监督检查，严厉打击无证行医、非法坐堂行医的违法行为。要建立健全能够适应新农村建设的医疗卫生制度，彻底改变乡村医生各自为政，在家中行医发药的现状。四要完善农村基本医疗保险体系，使患方索赔时，能够调动医疗保险参与赔偿，保障患方的损害得到赔偿，减轻乡村医生的执业压力，降低医疗风险。