附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    附带民事诉讼被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    诉讼请求：

    事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

    此致

        XXX人民法院 

    附：一、本诉状副本X份

                                         附带民事诉讼原告

                                           （签名或盖章）

                                        XXXX 年 XX 月 XX 日