上诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    被上诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    上诉人因XXX（写明案由，即纠纷的性质）一案不服XXX人民法院（写明一审法院名称）XXXX第XXX号XX判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：

    请求事项：（写明提出上诉所要达到的目的）

    事实和理由：（写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）

    此致

        XXX人民法院  

                                              上诉人：（签名或盖章）

                                                 XXXX年XX月XX日

    附：本上诉状副本X份（按被上诉人人数确定份数）。

   （注：民事、行政、刑事自诉各类案件上诉状的格式基本相同）