反诉人（本诉被告人）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）。

    被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）。

    反诉请求：（写明请求的具体内容）。

    事实和理由：（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）。

    证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

    此致

        ×××人民法院                             

     附：本反诉书副本×份

                                  具状人：×××（签字或者盖章）

                                   ××××年××月××日