申请人：×××姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

    请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）。

　　事实和理由：（写明债权债务关系发生的事实和根据）。

        此致

　　　　ΧΧΧ人民法院

                                             申请人：×××

                                             ××××年××月××日